После подписания закона о телемедицине профильные министерства и ведомства подготовили проекты подзаконных актов, которые должны привести телемедицину в «рабочее состояние». Об одном из таких документов в авторской колонке рассказывает старший юрист Юридического Бюро «Аронов и Партнёры», участник Национальной Телемедицинской Ассоциации, к. ю. н. Михаил Варюшин.
Владимир Путин 29 июля 2017 года подписал Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» или Закон № 242-ФЗ о телемедицине. Закон вступает в силу с 1 января 2018 года. Среди подзаконных актов по телемедицине, размещенных профильными министерствами и ведомствами для обсуждения, самый интересный – это документ Минздрава: «Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».
К сожалению, даже при беглом прочтении Порядка основные участники рынка – медорганизации, провайдеры и пациенты – понимают: их потребности не учтены. Минздрав руководствовался «высшими интересами». По сравнению с Законом 242-ФЗ Порядок существенно ограничивает применение телемедицинских технологий.
Во-первых, если в Законе 242-ФЗ предварительный очный прием необходим только для тех консультаций, на которых осуществляется коррекция лечения или назначается дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента (пп. 3 и 4 ст. 36.2, ч. 7, ст. 3), то Порядок устанавливает предварительный очный прием для всех консультаций – от первичной врачебной медико-санитарной помощи до паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях и стационарных условиях (пп. 9, 10, 12, 13).
Это ограничение избыточно: первичная телеконсультация у терапевта невозможна без очного приема, хотя на первичном приеме он только собирает жалобы пациента и определяет, к какому врачу его направить, какие анализы сдать. Терапевт – это «справочная служба» для пациента. Закон 242-ФЗ был призван удешевить такой прием, сделав его дистанционным. Порядок же, наоборот, исключает такую возможность, и, как следствие, пациент будет переплачивать.
Во-вторых, если Закон 242-ФЗ позволяет оказывать медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий не только врачам, но и остальным медицинским работникам (п. 22, ч. 1, ст. 3), то Порядок говорит о том, что консультации с применением телемедицинских технологий оказывают только врачи (пп. 9, 10, 12).
И этот момент представляется лишним: медицинскую помощь дистанционного могут оказывать и обычные медицинские работники. Например, тот же инструктор по лечебной физкультуре, не имеющий высшего медицинского образования, может давать дистанционно базовые консультации по здоровому образу жизни, а фельдшер – разъяснять пациентам, как пользоваться тонометром или глюкометром. Если такие консультации смогут давать только врачи, пациент будет переплачивать.
В-третьих, если Закон 242-ФЗ не конкретизирует способы дистанционного взаимодействия между медицинским работником и пациентом (его законным представителем), то Проект говорит о необходимости видео-конференц-связи при оказании консультаций в «режиме реального времени» (п. 17). Консультации в «режиме реального времени» – это большинство консультаций, оказываемых в рамках существующих коммерческих телемедицинских проектов, но видео-конференц-связь там нужна не всегда. Минздрав в отсутствие исследований рынка, к сожалению, считает иначе. Причем в другом положении Порядка (п. 23) взаимодействие медицинских работников, пациента и (или) его законного представителя может осуществляется посредством аудио- и видеосвязи, передачи электронных сообщений, в том числе мгновенных сообщений.
И это – не единственное противоречие. Так, Порядок вводит новый термин: «организация, участвующая в оказании консультаций» (п. 47.1), и «организации, участвующие в оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (п. 47). Закон 242-ФЗ таких терминов не знает. Возможно, под данными понятиями скрывается оператор иных информационных систем, то есть провайдер. Возможно, но как провайдер может предоставить пациенту информацию об имеющихся у него лицензиях согласно п. 47.1 Порядка, если его деятельность не лицензируема? Эти нормы заведомо неисполнимы.
Порядок игнорирует вопросы ответственности, ограничившись всего одной строчкой про ответственность врача (краткой и непонятной). Возможно, стоит это регулировать иначе: оператор иных информационных систем и медорганизация вопросы ответственности должны решать с использованием договорных механизмов, поскольку вступают в отношения добровольно.
С операторами информационных систем в сфере здравоохранения медорганизация не вступает в договорные отношения, и Порядок должен защитить права медорганизации путем установления четких правил. Национальная Телемедицинская Ассоциация предлагала Минздраву наделить медорганизацию правом регрессного иска к такому оператору, если вред пациенту причинен и возмещен медорганизацией, но он был вызван нарушениями, за которые ответственен сам оператор, например, некачественной связью.
Национальная Телемедицинская Ассоциация предлагала закрепить правило, что пациент всегда получает компенсацию от медорганизации, поскольку заключает с ней договор, и именно последняя оказывает ему медицинскую помощь. Вопрос ответственности очень важен с точки зрения экономического анализа права. Но Порядок его не решает.
По моему мнению и мнению моих коллег, разработанный Минздравом Порядок в таком его виде не сможет привести телемедицину в «рабочее состояние», а, наоборот, «зачистит» существующий рынок телемедицинских услуг для государственной монополии. К этому же приведут использование отечественного программного обеспечения в телемедицинских технологиях, исключение участия зарубежных медорганизаций в оказании телемедицинских услуг, сертифицирование телемедицинских технологий в ФСБ, – меры, о применении которых так ратует Администрация Президента РФ.
